Léčba cystické fibrózy

 

  • Co je cystická fibróza?
  • Cystická fibróza u dospělých pacientů
  • Cystická fibróza pohledem pediatra
  • Podstata onemocnění
  • Diagnostika CF
  • Postižení orgánů při CF
  • Kolik stojí léčba CF? Nákladová studie.
Cystická fibróza (CF), dříve také mukoviscidóza, je nejčastějším autozomálně recesivně dědičným onemocněním kavkazské populace. S výskytem (údaje založené na datech od zavedení celoplošného novorozeneckého screeningu CF v ČR od října 2009) 1: 6 330 se řadí mezi vzácná onemocnění. V ČR bylo k 31. 1. 2014 registrováno celkem 584 nemocných, z nich 355 ve věku do završení 19 let. (Aktualizace - 5.3. 2016) Nyní je v CF registru 601 žijících pacientů, , z nich je 272 starších 18 let (zdroj CF Registr). Každý zhruba 27. člověk v české populaci je zdravým nosičem mutace genu pro CF. Dnes je známo více než 1 900 mutací tohoto genu. Nejčastější z nich, F508del, je přítomna na 71 % chromozomů českých nemocných s CF. V současné době je v popředí zájmu mutace G551D, tzv. „keltská“ (v ČR přítomná u 3 % nemocných) ; pro tyto pacienty již existuje možnost, jak onemocnění ovlivnit v jeho základní podstatě. Do nedávné doby se cystická fibróza označovala za onemocnění nevyléčitelné, ale léčitelné s tím, že se zlepšujícími se diagnostickými a léčebnými možnostmi se zlepšuje kvalita života nemocných a prodlužuje se jeho délka. V současné době žije 50 % nemocných déle než 37 let. Leden roku 2012, kdy lékové agentury FDAi EMA vydaly souhlas s klinickým používáním prvního vysoce inovativního léčebného přípravku ivacaftor, zakládá éru kauzální léčby CF. Tato skutečnost dává pohledu na prognózu CF zcela nové rozměry. Samozřejmě, že užitek z takové nové léčby mohou mít hlavně ti nemocní, kteří mají co nejméně pokročilých orgánových změn. V těchto souvislostech je jistě zřejmé, jak důležitá je včasná diagnóza a komplexní léčebný přístup.
Cystická fibróza (CF) je vrozené onemocnění vyvolané mutacemi genu pro transmembránový regulátor vodivosti (CFTR). Onemocnění vede k dysfunkci žláz s vnější sekrecí s vysokou koncentrací chloridů v potu a tvorbou abnormálně vazkého hlenu v dýchacím, trávicím a rozmnožovacím ústrojí. Klinickému obrazu dominuje chronické sinopulmonální onemocnění, postižení trávicího ústrojí s poruchou stavu výživy, syndrom ztráty solí a mužská neplodnost. V diagnostice se k průkazu dysfunkce CFTR proteinu využívá vyšetření koncentrace chloridů v potu a mutací genu CFTR. V léčbě se uplatňuje především respirační fyzioterapie s inhalacemi mukolytik, agresivní antibiotická léčba a vysokokalorická strava spolu s adekvátní substitucí pankreatickými enzymy. Zcela zásadní je prevence infekce dýchacích cest rezistentními bakteriálními patogeny, zejména Pseudomonas aeruginosa. Mezi významné pokroky posledních let pak můžeme zahrnout využití novorozeneckého screeningu CF a léků cílených na jednotlivé mutace genu CFTR v klinické praxi. S využitím moderních léčebných metod a centrové péče se podařilo zlepšit prognózu nemocných tak, že v současnosti narozené děti s CF mají předpokládané přežití 40–50 let. MUDr. Libor Fila, Ph.D.Interní medicína pro praxi | 2014; 16(2) | www.internimedicina.cz
Cystická fibróza je nejčastějším autozomálně recesivně dědičným onemocněním kavkazské rasy. Onemocnění má charakter multiorgánového postižení. Je sice nevyléčitelné, ale stále více a lépe léčitelné s postupným zlepšováním kvality a prodlužováním délky života nemocných. Prognóza velmi závisí na včasné diagnostice, multioborovém léčebném přístupu s využitím nejnovějších poznatků i hlubokých zkušeností. Komplexní léčba je zaměřená na péči o dobrou průchodnost dýchacích cest, péči o dobrý stav výživy, boj proti infekci a zánětu a soustavné vyhledávání a léčbu komplikací. Nejnovější terapeutické trendy směřují k léčbě kauzální na principu nápravy defektního proteinu zodpovědného za patologické složení sekretů exokrinních žláz. MUDr. Veronika Skalická www.pediatriepropraxi.cz | 2014; 15(6) | Pediatr. praxi
Onemocnění CF je způsobeno mutací v genu označovaném jako CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Tento gen řídí syntézu bílkoviny, zvané též CFTR, v buněčných organelách, která pak vycestuje k povrchu buňky, kde tvoří chloridový kanál na apikální membráně buněk. Gen CFTR zodpovídá za vlastní strukturu bílkoviny, ale pro optimální nastavení funkce kanálu je neméně důležité i její konečné množství na povrchu buněk a správné vycestování k povrchu buněk. Různé mutace různě ovlivňují tento proces, nicméně obecně je pak důsledkem odchylky porucha chloridového kanálu, která způsobí, že chloridy jsou nedostatečně transportovány přes buněčnou membránu a pro zachování elektroneutrality je nadměrně absorbován sodík a s ním i voda. Tak se mění složení a vlastnosti sekretů, především jejich vazkost, což je příčinou většiny klinických příznaků (2). K opravě funkce chloridového kanálu se v současné době upínají nové směry v léčbě CF
Přítomnost klinických příznaků CF je indikacík provedení potního testu, diagnózu následněpotvrdí molekulárně genetické vyšetření DNAnálezem dvou mutací v CFTR genu. Od října roku 2009 se v České republiceprovádí celoplošný novorozenecký screeningcystické fibrózy (NSCF). Pomocí novorozeneckéhoscreeningu se zachytí děti s CFdo 2 měsíců věku, kdy ještě většina z nich nemá rozvinuté příznaky onemocnění. To je pro nemocné velmi příznivé, protože to umožní okamžité zahájení léčby, což velmi zlepší jejich vyhlídky. Novorozenecký screening má ale svoje úskalí a nelze na něj stoprocentně spoléhat, proto je na CF nutno stále myslet i u těch dětí, které NSCF prošly jako negativní, a v případě, že mají jakékoliv příznaky suspektní k diagnóze CF, indikovat potní test. V případě nejednoznačných výsledků potního testu a molekulárně genetického vyšetření lze upřesnit diagnózu průkazem abnormálního transepiteliálního rozdílu potenciá lůna nosní, případně rektální sliznici.
Onemocnění postihuje zejména dýchací a trávicí ústrojí, nicméně lze shrnout, že s výjimkou CNS postihuje všechny systémy. První příznaky se u většiny nemocných dají pozorovat již v prvních měsících či rocích života. Bohužel ne vždy se jim věnuje patřičná pozornost a tak se nezřídka stává, že nemocní jsou diagnostikováni pozdě, často již s velmi rozvinutými příznaky, potížemi a komplikacemi. V dýchacích cestách při CF vede porucha transportu iontů chloridovými kanály na apikální membráně buněk v hlenových žlázách k produkci vazkého hlenu, důsledkem je porucha mukociliární clearance, obstrukce dýchacích cest hlenem, který je ideální živnou půdou pro bakterie, infekce pak vede k rozvoji zánětu, čímž se roztáčí bludný kruh destrukce plicní tkáně. Nemocní CF mohou mít plíce osídleny bakteriemi specifickými pouze pro takto nemocné (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia). U 85 % nemocných je opět v důsledku poruchy transportu iontů chloridovými kanály insuficientní zevně sekretorická činnost pankreatu. Pacienti proto neprospívají, nepřibývají na váze, ačkoli většinou hodně jedí, a mívají objemné mastné stolice. Deset až 15 % novorozenců s CFse rodí s mekoniovým ileem. Některé děti trpína prolapsy rekta. Recidivující pankreatitida je častá hlavně u nemocných se zachovalou, tedy suficientní zevně sekretorickou funkcí pankreatu. Pot nemocných CF je výrazně slanější než pot zdravých, obsahuje až 5× více solí. Velké ztráty solí potem, zvláště v horkém počasí, při horečce, či při velké fyzické námaze mohou vést až k těžkému rozvratu vnitřního prostředí s hyponatremií, hypochloremií s metabolickou alkalózou. Častou komplikací je diabetes mellitus vázaný na CF (CFRD). U řady nemocných se rozvíjí postižení jater v důsledku zvýšené hustoty a snížené alkality žluči, vedoucí k obstrukci žlučových cest, duktulární proliferaci, zánětu a rozvoji fokální biliární cirhózy. Častou komplikací je i osteoporóza. Kardiomyopatie může být i příčinou náhlého úmrtí. Reprodukční trakt je u 98 % mužů s CF postižen kongenitální bilaterální absencí (agenezí) vas deferens (CBAVD), což je příčinou obstruktivní azoospermie.
Byla provedena retrospektivní prevalenční cost-of-illness (COI) studie na reprezentativní kohortě 242 pacientů s CF z České republiky, což představuje přibližně 65 % všech v Česku známých CF pacientů. Byla zkoumána veškerá vykázaná péče, která byla vyúčtována zdravotním pojišťovnám pro referenční rok 2010. Průměrný věk pacientů ve studii byl 16,5 roku, FEV1 bylo rovno 86,9 %, kdy většina (76,8 %) pacientů mělo mírnou CF (FEV1 ≥ 70 %), 51,6 % pacientů bylo ženského pohlaví. 17,3 % pacientů mělo s CF spojený diabetes, 84,3 % pankreatickou insuficienci, 17,7 % podváhu, 15,3 % jednu závažnou CFTR mutaci a 84,7 % dvě závažné CFTR mutace. Nadto, 23,6 % pacientů mělo chronickou infekci Pseudomonas Aeruginosa a 17,4 % chronickou Burkholderia Cepacia Complex. Průměrné celkové náklady na pacienta byly rovny 14 486 € (366 351 Kč) za rok, kdy největší položkou byly náklady na léky a zdravotní prostředky: 10 321 € (261 018 Kč). Menší část čítaly náklady na vyšetření (2676 €; 67 676 Kč) a hospitalizace (1829 €; 46 255 Kč).Tento model ukázal, že největším hybatelem celkových i dílčích nákladů je závažnost onemocnění (měřena FEV1 v %), a zda měl pacient chronickou infekci P. Aeruginosa, a věk. Přesněji, zvýšení plicního parametru FEV1 o jeden procentní bod znamenalo snížení nákladů o 0,9 % (u léků a zdravotních prostředků), o 1,7 % (celkové náklady), o 2,8 % (vyšetření) a 7,0 % (hospitalizace). Chronická infekce P. Aeruginosa nejvíce ovlivňovala celkové náklady a náklady na léky vlivem nasazení nákladné antibiotické léčby; přítomnost této chronické infekce znamenala zvýšení celkových nákladů o 129 % (tj. 2,29krát) a zvýšení nákladů na léky poté o 137 % (tedy 2,37krát). Ostatní parametry (infekce BCC, CFTR mutace, podváha a pohlaví) neměly statisticky významný vliv na celkové náklady, a ani na jejich jednotlivé podskupiny. Více...



Máte předepsané užívání trávicích enzymů k jídlu? Zde naleznete jak na to.

  • Jak dlouho po Kreonu by se mělo dítě najíst? +

    Když dítě jí do hodiny až jeden a půl hodiny po požití Kreonu, není třeba dávat nový.
  • A co když dítě Kreon spolkne a pak nic pořádně nesní? +

    Když se dítě naopak po Kreonu nenají, nic se mu nestane.
  • Je nějaký rozdíl (v síle nebo trvání účinku), jestliže dítě spolkne celou kapsli nebo polyká vysypané kuličky? +

    Rozdíl to není, kapsle drží kuličky pohromadě. Pro děti do 3 let jsou obecně určeny lékové formy sirupové, kapkové, ale Kreon takový není, takže do 3 let je potřeba jej vysypávat. Po 3. roce, když je dítě šikovné, může se začít učit polykat celé kapsle, které je třeba vždy pořádně zapít. Když má dítě s polykáním kapslí problémy nebo se to učit nechce, lze je klidně vysypávat i v pozdějším věku.
  • Je možné vysypat kuličky Kreonu malému dítěti do celé porce jídla? Napadlo mě, že bych tak měla větší jistotu, že si nedá Kreon před jídlem zbytečně, pokud by pak jíst odmítlo? +

    Tento postup není v žádných doporučeních ani schválen, ani zakázán. Uvádí se, že nejlépe by bylo (ale zas je to náročnější) dát polovinu dávky před jídlem a polovinu vprostřed jídla. Zdá se mi nešikovné vysypat Kreon do celé dávky jídla, protože kuličky jsou v jídle poznat (drhnou) a to není moc příjemné. Navíc se nesmí kousat a jsou-li volně v celém jídle, hrozí, že je dítě kouše. Po rozkousnutí či rozpuštění jsou také velmi hořké a mohly by dítě od dalšího jídla odradit.
  • Mohou se vysypané kuličky Kreonu drtit nebo kousat? +

    Kuličky se nesmějí drtit, kousat, rozpouštět! Jsou potaženy acidoresistentní membránou, aby nebyly enzymy zničeny v kyselém prostředí žaludku a aby se rozpustily až v tenkém střevě a tam působily.
  • Jaká je obvyklá maximální dávka Kreonu? +

    Obvyklá maximální dávka je do 10 000 jednotek lipázy na kilogram tělesné hmotnosti.
  • 1

Sponzoři a partneři

NADACE ČEZ
NADACE ČEZ
NADACE ČEZ
Více...
MYLAN
MYLAN
MYLAN
Více...
PROFI CREDIT
PROFI CREDIT
PROFI CREDIT
Více...
ŽIVOT DĚTEM
ŽIVOT DĚTEM
ŽIVOT DĚTEM
Více...
P3 Logistic Parks
P3 Logistic Parks
P3 Logistic Parks
Více...
facebook_page_plugin