Co je CFRD a jak se léčí

Co je CFRD a proč vzniká

Cystická fibróza způsobuje ve slinivce břišní postupné zmnožení vaziva a tukové tkáně. Tyto změny vedou k úbytku a izolaci Langerhansových ostrůvků, v nichž sídlí beta buňky produkující inzulin. Zároveň přirozeně stoupá inzulinová rezistence, tedy snížená citlivost tkání na inzulin. Kombinace obou jevů, klesající produkce inzulinu a klesající citlivosti tkání, je příčinou vzniku diabetu vázaného na cystickou fibrózu.

CFRD má znaky diabetu mellitu 1. typu, kdy inzulin nestačí, i diabetu mellitu 2. typu, kdy tkáně na inzulin reagují slaběji. Jde tedy o samostatnou jednotku s vlastními specifiky. Neléčený stav vede k takzvanému katabolismu, kdy tělo postupně ztrácí svalovou hmotu a energii. Naopak při dostatečné hladině inzulinu převažuje anabolismus, tělo buduje a obnovuje tkáně, plicní funkce se stabilizují a stav výživy se zlepšuje.

Jak často se CFRD vyskytuje

Výskyt diabetu vázaného na cystickou fibrózu roste s věkem a závisí také na přítomnosti pankreatické insuficience, četnosti infekcí, léčbě kortikoidy a pohlaví. V dětském věku do 10 let se CFRD vyskytuje velmi vzácně, maximálně u 1 % lidí s CF. V adolescenci výskyt stoupá až na 19 %, mezi 18. a 30. rokem se pohybuje mezi 20 a 34 %. Po 30. roce věku má poruchu glukózového metabolismu nebo CFRD téměř polovina populace s cystickou fibrózou.

Právě proto je u všech lidí s CF kladen velký důraz na pravidelné a včasné vyšetřování poruch glukózového metabolismu. Cílem je zamezit negativním dopadům CFRD na celkový klinický stav a životní prognózu dříve, než se onemocnění projeví klinicky.

Co je glykemie a proč na ní záleží

Glykemie je hladina cukru (glukózy) v krvi, udávaná v mmol/l. U zdravého člověka se nalačno pohybuje v rozmezí 3,3, 5,5 mmol/l a během 1, 2 hodin po jídle by neměla překročit 7,8 mmol/l. Zvýšená hladina cukru v krvi se označuje jako hyperglykemie. Při opakovaných hyperglykemiích dochází ke ztrátám energie v moči a postupnému zhoršování stavu výživy i plicních funkcí. Inzulin je hormon, který umožňuje vstup glukózy z krve do buněk a působí jako klíč, jenž buňce „odemyká“ dveře pro příjem energie.

Screening a diagnostika CFRD

Protože se CFRD rozvíjí bez typických příznaků, je nutné onemocnění aktivně vyhledávat. Zlatým standardem podle doporučení Mezinárodní společnosti pro pediatrický a adolescentní diabetes (ISPAD) je orální glukózový toleranční test, zkráceně OGTT. Vyšetření se provádí nalačno, přičemž poslední jídlo nebo kalorický nápoj by měl člověk s CF přijmout 10, 12 hodin před testem. Akutní nemoc je kontraindikací, výsledky by byly zkreslené.

Při OGTT se krev odebírá třikrát: před podáním glukózy, 60 minut po jejím vypití a 120 minut po vypití. Odběr v 60. minutě je pro lidi s CF zvláště důležitý, protože odhaluje časné poruchy glukózové tolerance, které by jinak zůstaly nepovšimnuty. Samotné vyšetření glykemie nalačno ani stanovení glykovaného hemoglobinu nedokáže časná stadia CFRD spolehlivě zachytit. Pravidelný screening zahajujeme od 10 let věku, u lidí s pankreatickou insuficiencí jednou ročně, u ostatních dětí s CF jednou za 3, 5 let, u dospělých lidí s CF jednou ročně.

Jak CFRD poznáme, než přijde na screening

Klasické příznaky diabetu, jako jsou nadměrná žízeň, časté močení nebo výrazný úbytek hmotnosti, se u lidí s CF vyskytují jen výjimečně a zpravidla až v pokročilejším stadiu. Mnohem dříve může upozornit nevysvětlitelné zhoršování stavu výživy i přes dostatečný kalorický příjem, nebo zhoršování plicních funkcí, a to až dva roky před stanovením diagnózy. U dětí se může CFRD projevit zpomalením růstu nebo zastavením pubertálního vývoje. Při pravidelně prováděném screeningu by k takto pozdní diagnostice docházet nemělo.

Hodnocení výsledků OGTT

Výsledky OGTT se hodnotí podle kritérií American Diabetes Association (ADA), doplněných o kategorie specifické pro CF podle doporučení ISPAD z roku 2022. Ne každá odchylka od normy znamená okamžitý diabetes vyžadující léčbu inzulinem, všechny odchylky ale vyžadují pečlivé sledování a pravidelné opakování testu.

Léčba CFRD inzulinem

Hlavním cílem léčby je udržet hladinu cukru v krvi co nejblíže hodnotám zdravého člověka, a to nejen nalačno, ale i po jídle. Tablets, tedy perorální antidiabetika, u CFRD nejsou účinná, protože hlavním problémem je nedostatečná tvorba inzulinu. Základem léčby je proto vždy inzulin, podávaný individuálně podle stadia onemocnění a potřeb konkrétního člověka s CF.

V počátečních stadiích postačuje jedna dávka inzulinu denně podaná inzulinovým perem a kontrola glykemií glukometrem. S postupem onemocnění přibývá potřeba více dávek: bolus před každým jídlem s obsahem sacharidů. V tomto stadiu se léčba CFRD neliší od diabetu mellitu 1. typu a optimálním nástrojem pro sledování glykemie se stává kontinuální senzor. Inzulin podporuje anabolismus, tedy obnovu tkání, a bylo prokázáno, že po zahájení léčby inzulinem se plicní funkce po dobu několika let nezhoršují, mohou se i zlepšit, a současně dochází ke zlepšení stavu výživy.

Jak aplikovat inzulin inzulinovým perem

Inzulinová pera jsou dostupná jako předplněná jednorázová nebo jako opakovaně použitelná se zásobníky. Některá moderní pera zaznamenávají čas a množství podaného inzulinu. Jehly je nutné pravidelně měnit, délka jehly se u CFRD pohybuje mezi 4 a 6 mm. Inzulin se podává do podkoží na břiše, zevní straně paží, přední a zevní straně stehen nebo v horní části hýždí. Místa vpichu je nutné pravidelně střídat, aby nedocházelo ke kožním změnám ovlivňujícím vstřebávání inzulinu.

Při aplikaci se na peru nejprve odstříknou 1, 2 jednotky pro kontrolu funkčnosti, pak se natočí předepsaná dávka. Podle množství podkoží se vytvoří kožní řasa, jehla se vpíchne kolmo (90°), u velmi tenkého podkoží pod úhlem 45°. Po stisknutí pera je třeba vyčkat přibližně 10 sekund a teprve pak jehlu vytáhnout. Při opakovaných injekcích je výhodou mobilní kalkulátor, do nějž člověk s CF zadá množství sacharidů plánovaného jídla a aplikace navrhne dávku inzulinu, přičemž zohledňuje i zbytkový inzulin z předchozí injekce.

Léčba inzulinovou pumpou a hybridní smyčka

U rozvinutého CFRD je nejflexibilnější a nejefektivnější možností léčba inzulinovou pumpou. Pumpa kontinuálně podává do podkoží malé množství inzulinu, takzvanou bazální dávku, a před jídlem si člověk s CF podá bolus odpovídající množství sacharidů, bez nutnosti opakovaných vpichů jehlou. Moderní pumpy s hybridní uzavřenou smyčkou komunikují se senzorem a automaticky upravují bazální dávku podle aktuální glykemie. Při klesající glykemii pumpa přísun inzulinu snižuje nebo dočasně zastaví, při stoupající naopak přidává. Bolusy před jídly je nicméně třeba zadávat stále ručně.

Pumpa je vhodná pro všechny, kteří potřebují více denních dávek, dokáží zařízení bezpečně ovládat a dobře ho tolerují při nošení. Vždy jde o rozhodnutí po domluvě s diabetologem. Při používání pumpy je nutné pravidelně kontrolovat funkčnost zařízení a senzoru, včas reagovat na alarmy a pravidelně vyměňovat set i doplňovat inzulin. Přerušení dodávky inzulinu může vést k rychlému vzestupu glykemie.

Monitorování glykemií

Podmínkou pro bezpečnou a účinnou léčbu CFRD je pravidelné sledování hladiny cukru v krvi. Způsob monitorování závisí na stadiu onemocnění a doporučení diabetologa. Glukometr měří glykemii z kapky kapilární krve a je vhodný pro občasnou kontrolu v časných stadiích diabetu nebo k ověření hodnot senzoru při pochybnostech. Kontinuální senzor zavedený do podkoží měří glykemii 24 hodin denně bez nutnosti vpichů, umožňuje nastavit alarmy při nízkých nebo vysokých hodnotách a je nedílnou součástí léčby rozvinutého CFRD.

Díky monitorování glykemií může člověk s CF i zdravotnický tým lépe reagovat na výkyvy způsobené jídlem, pohybem nebo nemocí a optimálně nastavit léčbu. I v časných stadiích diabetu je vhodné zahájit kontroly glykemie poměrně záhy, aby byly trvale pod kontrolou.

Kompenzace diabetu u CFRD

Kompenzace diabetu popisuje, jak dobře se daří udržovat hladinu cukru v krvi v cílovém rozmezí. Dobrá kompenzace chrání plicní funkce, udržuje dobrý stav výživy, snižuje riziko hypoglykemií a dlouhodobě předchází komplikacím diabetu i cystické fibrózy. Cílem je přiblížit se hodnotám zdravého člověka při co nejmenším počtu hypoglykemií a zachování kvality života.

K hlavním ukazatelům kompenzace patří tři veličiny. Time in range (TIR) udává, kolik procent času se glykemie nachází v cílovém rozmezí, ideálně 3,9, 10,0 mmol/l, přičemž cílem je více než 70 % času. Koeficient variability (CV) vyjadřuje míru kolísání glykemie a cílem je hodnota pod 36 %. Glykovaný hemoglobin (HbA1c), označovaný jako „dlouhodobý cukr“, odráží průměrnou glykemii za 2, 3 měsíce a cílová hladina je do 48 mmol/mol. U lidí s CF však HbA1c nemusí být vždy spolehlivý, protože může být ovlivněn změnou životnosti červených krvinek nebo střídáním hypoglykemií a hyperglykemií během dne. Lékař proto u CFRD cílové hodnoty vždy individuálně přizpůsobuje věku, celkovému zdravotnímu stavu a životní situaci člověka s CF.

Chronické komplikace a dlouhodobý výhled

Dlouhodobě nedostatečně kompenzovaný diabetes u lidí s cystickou fibrózou může vést k rozvoji chronických komplikací, které jsou dobře známé i z jiných typů diabetu. Patří mezi ně diabetická retinopatie (postižení očí), diabetická nefropatie (postižení ledvin), diabetická neuropatie (postižení nervového systému) a zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění. Riziko těchto komplikací stoupá s délkou trvání diabetu a s kvalitou jeho kompenzace.

Pravidelné sledování a dobrá kompenzace glykemií jsou proto klíčem nejen ke stabilním plicním funkcím a dobrému stavu výživy, ale také k ochraně ostatních orgánů před dlouhodobými následky hyperglykemie. Včasně zahájená léčba inzulinem, pravidelný screening a úzká spolupráce s diabetologickým týmem výrazně snižují pravděpodobnost, že k těmto komplikacím dojde.