Transplantace plic

Transplantace plic představuje nejen pro dospělé, ale i pro dětské pacienty v konečném stadiu dlouhodobého plicního onemocnění možnost prodloužení očekávané délky života a zvýšení její kvality.

Počátky transplantací se datují do roku 1963, kdy byla americkým chirurgem J. D. Hardym a jeho kolegy provedena první transplantace plic u 58letého pacienta s plicním karcinomem. Od té doby tento léčebný přístup zaznamenal velké pokroky jak v chirurgickém přístupu, možnostech imunosupresivní (imunitní reakce potlačujícíc) terapie, časného rozpoznání rejekce (odhojení) štěpu a v neposlední řadě ustanovením multidisciplinárních (víceoborových) týmu pečujících dlouhodobě o tyto pacienty.

Indikace k transplantaci

Transplantace je velmi závažný zákrok. Indikaci (vhodnost provedení) je proto třeba pečlivě zvážit. Nemocný sám a jeho rodina (u dětí) si musí transplantaci skutečně přát. K transplantaci plic jsou indikováni pacienti, pro které riziko smrti je vyšší než rizika samotné transplantace. Plíce nemocných jsou již natolik poškozené, že nedostatečně zásobují tělo kyslíkem a ani neumějí vyloučit oxid uhličitý. Současně je ale třeba, aby indikovaní pacienti byli stále v relativně dobrém celkovém zdravotním stavu a tak byla velká naděje nejen na přežití samotného operačního výkonu, ale I na dlouhodobý úspěch po operaci.

Transplantační lékaři se u pacientů s CF potýkají s některými zvláštnostmi. Plíce CF nemocných jsou kolonizovány množstvím rezistentních mikroorganismů, které jsou příčinou častějších potransplantačních infekčních komplikací. Odstranění postižené plíce bývá často obtížnější než samotná implantace (přišití nových plic). Důvodem jsou srůsty plic s pohrudnicí, vyvolané opakovanými záněty. Z jiného pohledu jsou tito pacienti vhodnými kandidáty pro svůj relativně nižší věk a tedy dobrou funkci ostatních orgánů. Jsou disciplinovaní, mají dlouhodobé zkušenosti s intenzivní léčbou CF, a jsou proto schopni dobře snášet potransplantační léčebný režim.

Nalezení nejvhodnějšího času k zařazení nemocného na čekací listinu je velmi obtížné a přitom klíčové pro úspěch transplantace. Pokud se zvažuje zařazení na čekací listinu k transplantaci, pacient musí absolvovat mnoho vyšetření, například: četné odběry krve, spirometrické vyšetření, ultrazvukové vyšetření srdce, HRCT plic, bronchoskopie, měření velikosti hrudníku, posuzování stavu výživy, psychologické vyšetření a další. Spolu s výsledky těchto vyšetření je nemocný za doprovodu svého ošetřujícího lékaře představen transplantačnímu týmu a je posouzena vhodnost zařazení na čekací listinu.

Obecně jsou k transplantaci plic indikováni pacienti s dlouhodobým plicním onemocněním v jeho poslední fázi splňující kritéria:

  • S vysokým rizikem (vice než 50%) úmrtí na plicní onemocnění v následujících 2 letech v případě, že nebudou transplantováni
  • S vysokou pravděpodobností (vice než 80%) přežívání alespoň 90 dní po transplantaci
  • S vysokou pravděpodobností (vice než 80%) 5letého přežívání po transplantaci z celkové zdravotní perspektivy za předpokladu dobré funkce transplantovaných plic

Kriteria pro zařazení pacientů s CF na čekací listinu k transplantaci plic:

  • Hodnoty plicních funkcí s FEV1 pod 30% náležitých hodnot nebo prudké zhoršení hodnot v posledním roce.
  • Prakticky trvalá závislost na inhalaci kyslíku
  • Nedostatečné okysličování krve, doprovázené I zvýšenými hodnotami oxidu uhličitého, tzv. globální respirační insuficience.
  • Nutnost neinvazivní dechové podpory.
  • Pacient ujde méně než 400m během 12 minutového testu chůzí.
  • Rychlé zhoršení onemocnění s nutností opakovaných hospitalizací a i.v. antibiotickou terapií.
  • Recidivující pneumotorax.
  • Zhoršující se stav výživy navzdory suplementaci.
  • Život ohrožující hemoptýza nekontrolovaná embolizací bronchiálních tepen.

Absolutní kontraindikace k zařazení na čekací listinu k transplantaci plic:

  • Jiné závažné onemocnění – např. Nádorové.
  • Neléčitelné selhávání dalšího významného orgánu než jen plic (jater, ledvin, srdce..).
  • Ischemická choroba srdeční neřešitelná perkutánní intervencí nebo bypassem.
  • Akutní zdravotní nestabilita ve smyslu sepse (otravy krve), infarktu myokardu, jaterního selhání.
  • Nekorigovatelné projevy zvýšené krvácivosti.
  • Chronická infekce vysoce virulentním a
  • nebo rezistentním patogenem obtížně kontrolovatelným předtransplantačně.
  • Aktivní infekce mycobacterium tuberculosis.
  • Významná hrudní nebo páteřní deformita.
  • Obezita s BMI nad 35.
  • Nespolupráce při užívání léčby nebo docházení k ambulantním kontrolám.
  • Neléčitelné psychiatrické onemocnění nebo psychologické poruchy znemožňující dodržování léčby
  • Absence sociálního zázemí
  • Těžký funkční stav s malým rehabilitačním potenciálem
  • Zneužívání či závislost na návykových látkách

Relativní kontraindikace:

  • Věk nad 65 let spojený s nízkou fyziologickou rezervou. Věk jako takový není kontraindikací.
  • Obezita s BMI 30 – 34,9.
  • Závažná podvýživa.
  • Závažná osteoporosa.
  • Předchozí rozsáhlá plicní operace s plicní resekcí.
  • Mechanická ventilace nebo mimotělní podpora – spolupracující pacienti bez jiného selhávajícího orgánu však mohou být úspěšně transplantováni.
  • Kolonizace
  • infekce multirezistentním nebo vysoce virulentním bakteriálním kmenem, mykózami, mykobakterii
  • Hepatitida B nebo C
  • Pacienti infikovaní HIV
  • Infekce Burkholderia cenocepacia, multirezistentním Mycobacterium abscessus

Indikace k transplantaci

Doba strávená na čekací listině do transplantace se neustále mírně prodlužuje. Průměr čekací doby je 135 dní (1-1505 dní). Ženy čekají déle než muži, doba čekání u mužů je mnohonásobně kratší. Důvod je nepochybně v trvalém nepoměru ve velikosti dárců a příjemců, kdy počet malých příjemců na čekací listině mnohonásobně převyšuje počet vhodných dárců.

Během čekací doby na transplantaci plic je pacient většinou dále v péči CF specialisty, případně dalších odborníků. Pacient by měl být zařazen do rehabilitačního programu, jehož cílem je připravit jej co nejlépe k plánované operaci (posilovat svalstvo). Neméně důležité je udržet co nejlepší nutriční stav. Velká pozornost by měla být věnována úsilí zabránit dalšímu poklesu váhy. Po třech měsících se konají pravidelné kontroly v transplantačním centru, kdy se hodnotí rychlost progrese (zhoršování) CF a aktualizují se předtransplantační vyšetření, zejména opakovanými vyšetřeními sputa.

Operace

Transplantace se může uskutečnit, pokud je k dispozici vhodný organ shodný s příjemcem v krevní skupině (system AB0) a ve velikosti plic. Dárcem plic je pacient, u kterého byla prokázána smrt mozku. Dnes jediným prováděným typem transplantace u pacientů s CF je operace obou plic, kdy se při jedné operaci nejprve vyjme jedna plíce a nahradí se novou, a následně se totéž provede s druhou plící (bilaterální sekvenční transplantace plic).

Pacient je v poloze na zádech, hrudník má otevřen napříč a je nutné přerušit hrudní kost. V některých případech je možné provést pouze dva řezy po obou stranách hrudníku bez přerušení hrudní kosti. Před operací je vybrána plíce s horší funkcí, která je odstraněna jako první. Transplantace plicních laloků je náročná technika, kdy je možno malému příjemci implantovat pouze některé laloky většího dárce. Nejčastěji je implantován dolní levý a střední a dolní pravý lalok. Provádí se výjimečně.

V posledních letech v souladu s celosvětovým trendem je většině případů prováděna bilaterální transplantace bez ohledu na věk a základní diagnózu. Zásadní změnou je strategie ve vztahu k využití mimotělního oběhu, kdy od roku 2014 jsou téměř všechny výkony prováděny s podporou ECMO (extrakorporální membránová oxygenace, mimotělní oběh).

Pooperační průběh

Po operaci je pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče a kompletně monitorován. Při ideálním průběhu není výjimkou, že je pacient odpojen od ventilátoru několik hodin po výkonu, kdy je zcela obnovena funkce transplantovaných plic. Je třeba pečovat o to, aby pacient neměl po operaci bolesti, odkašlával, brzy se začal hýbat a dobře přijímal stravu ústy.

Pacient dostává po transplantaci léky na potlačení imunitní reakce, která by mohla poškodit cizí tkáň – tedy transplantovanou plíci. V důsledku toho je obranyschopnost nemocných velmi oslabena a nemocného by mohla ohrozit infekce. Proto dostává do žíly silná antibiotika. Snažíme se tak potlačit přítomnost bakterií, kterými byl nemocný dlouhodobě osídlen. Bakterie totiž osidlují I vedlejší dutiny nosní a průdušnici, odkud se infekce může roznést do transplantovaných plic a celého těla. Při optimálním průběhu se doba hospitalizace pohybuje mezi 3 – 4 týdny. Během nich i následně probíhá intenzivní dechová rehabilitace. Jejím cílem je zbavit se starých fixovaných dechových návyků a dosáhnout tak co nejlepší funkce plic nových.

V průběhu transplantace i po ní musí být nemocným trvale podávány imunosupresivní preparáty. Dlouhodobě podávaná udržovací trojkombinace:

  • Tacrolimus (Prograf, Advagraf) nebo méně často Cyclosporin A (Sandimmun Neoral)
  • Mykofenolátmofetil (CellCept)
  • Prednison

Tyto léky mohou mít výrazné nežádoucí účinky (na ledviny, játra, kostní dřeň, objevení cukrovky a další), je třeba sledovat výskyt těchto projevů a provádět vyšetření hladin léků v krvi.

Prevence infekcí

Velkým nebezpečím pro pacienty užívající tuto léčbu je CMV infekce (CMV = cytomegalovirus), proto je u všech pacientů po dobu minimálně 3. měsíců po operaci preventivně podáván lék proti této infekci ganciclovir (Valcyte). Cotrimoxazol (Biseptol) je další z léků podávaných doživotně a slouží k předcházení další vážné infekce parazitem Pneumocystis carinii. Pacienti po transplantaci plic jsou po ukončení hospitalizace ambulantně sledováni v transplantačním centru. Smyslem těchto kontrol je včas rozpoznat a léčit jak plicní komplikace (infekce, odhojování plic), tak komplikace mimoplicní (následky dlouhodobé imunosupresivní léčby jako nedostatečnost ledvin, vysoký krevní tlak, cukrovka, vypadávání vlasů, nádorová onemocnění).

Vyšetření a dlouhodobé sledování

K ambulantním kontrolám patří tato vyšetření: vyšetření plicních funkcí (spirometrie), krevních plynů (Astrup), základní laboratorní parametry jako krevní obraz, funkce jater a ledvin, hladiny iontů, RTG plic, diagnostika CMV infekce, vyšetření sputa, stanovení hladiny tacrolimu. V pravidelných odstupech jsou prováděna vyšetření funkce ledvin, kostní hustoty a CT plic. Z hlediska dlouhodobého sledování představuje spirometrie nejdůležitější vyšetření. Vitální kapacita (VC) a FEV1 po operaci v průběhu prvních 6. měsíců stoupají a následně dosáhnou úrovně, která na delší čas zůstane stabilní. Akutní odmítnutí (rejekce) a infekce způsobí náhlé zhoršení. Chronická rejekce se projeví pomalým poklesem hodnot.

Rejekce transplantovaných plic

I při podávání účinných imunosupresivních léčiv většina pacientů po transplantaci prožije minimálně jedenkrát epizodu akutní rejekce transplantovaných plic. Výskyt této komplikace je nejčastější v prvních 6. měsících. Klinicky se může projevit jako nespecifické příznaky (dušnost, teploty, suchý kašel). RTG i CT plic mohou prokázat určité změny. K průkazu této komplikace je nutné získání malého vzorku plic biopsií (odebráním tkáně) při bronchoskopii. V rámci našeho centra provádíme pravidelné biopsie 1., 3., 6., 9., 12. měsíc v průběhu prvního roku po transplantaci a dále vždy při akutním zhoršení klinického stavu s poklesem hodnot FEV1 o vice než 10%. Akutní rejekce je léčitelná zintenzivněním imunosupresivní terapie.

Výsledky transplantací

Transplantace plic je dostupná metoda léčby u pacientů s CF, která umožňuje u správně vybraných pacientů dlouhodobé přežívání a navrací ztracenou kvalitu života. Výsledky transplantací se neliší od vyhlídek nemocných, kteří se této operaci podrobují z důvodů jiných plicních onemocnění. Je prokázáno, že pacienti s CF mají z provedené transplantace největší prospěch.

Je prokázáno, že pacienti s CF mají z provedené transplantace největší prospěch. Limitem dlouhodobého přežívání zůstává přes veškeré pokroky chronická rejekce, kdy dochází k nevratnému zhoršování plicních funkcí. S pokroky v léčbě jsou však reálné naděje, že těchto komplikací bude ubývat.

Od prosince roku 1997 do dubna roku 2016 bylo provedeno v rámci našeho ventra celkem 300 transplantací plic, z toho 12 u pediatrických pacientů ve věku od 13 – 19 let. K zásadnímu nárůstu došlo v roce 2014, kdy bylo provedeno 32 transplantací plic a jedna transplantace bloku srdce a plic, následně v roce 2015 34 transplantací plic. Počtem výkonů se tedy řadíme mezi velká centra z hlediska objemu.

V letech 2012 – 2014 bylo v našem centru transplantováno celkem 69 pacientů, z toho 16 pacientů s CF. Jednoroční přežití je 88,4%, tříleté přežití 74,8%. Výsledky jsou plně srovnatelné a mírně lepší ve srovnání s registrem International Society for Heart and Lung Transplantation.

Historie transplantací plic v ČR

Doba strávená na čekací listině do transplantace se neustále mírně prodlužuje. Průměr čekací doby je 135 dní (1-1505 dní). Ženy čekají déle než muži, doba čekání u mužů je mnohonásobně kratší. Důvod je nepochybně v trvalém nepoměru ve velikosti dárců a příjemců, kdy počet malých příjemců na čekací listině mnohonásobně převyšuje počet vhodných dárců.

Během čekací doby na transplantaci plic je pacient většinou dale v péči CF specialisty, případně dalších odborníků. Pacient by měl být zařazen do rehabilitačního programu, jehož cílem je připravit jej co nejlépe k plánované operaci (posilovat svalstvo). Neméně důležité je udržet co nejlepší nutriční stav. Velká pozornost by měla být věnována úsilí zabránit dalšímu poklesu váhy. Po třech měsících se konají pravidelné kontroly v transplantačním centru, kdy se hodnotí rychlost progrese (zhoršování) CF a aktualizují se předtransplantační vyšetření, zejména opakovanými vyšetřeními sputa.

Kam dál

Fyzioterapie

Nejdůležitější formou cvičení je každodenní respirační fyzioterapie. Ta má bezprostřední, většinou expektorační (odhleňovací) efekt a také pomáhá léčit respiračních projevy onemocnění. Přečtěte si více o dechové průpravě a cvičebních postupech.

Inhalační léčba

Inhalační terapie je důležitou součástí léčby cystické fibrózy. Správná a každodenní péče o dýchací cesty je podmínkou pro efektivní léčbu a pro udržení co nejlepšího zdravotního stavu.

Oxygenoterapie

K léčbě kyslíkem jsou indikováni pacienti, u nichž dochází k respiračnímu selhání. Kyslíková terapie pacientům ulevuje od pocitu dušnosti, může zlepšit kvalitu života a toleranci námahy, v některých případech prodlužuje život.

Klinické studie

Současná doba je z hlediska vývoje nových léků mimořádná a dává pacientům mnoho naděje. Probíhají klinické studie léků řešících kauzální příčinu onemocnění, ale zároveň se nezapomíná na léčbu komplikací spojených se základním onemocněním.