Profesor MUDr. Pavel Dřevínek, Ph.D. – přednosta Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol a Homolka – o revoluci v léčbě cystické fibrózy, limitech současné medicíny i pacientech, na které se stále nedostalo.
Když se dnes mluví o cystické fibróze, často zaznívá slovo „průlom“. Modulátorová léčba v posledních letech dramaticky změnila život většiny pacientů. Přesto profesor Pavel Dřevínek upozorňuje, že euforie může být zrádná. Ne všem nemocným totiž současná léčba pomáhá. A ani u těch ostatních nejde o vyléčení. V rozhovoru mluví o naději, limitech medicíny, o dětech, které léčíme dřív, než se nemoc naplno projeví, i o tom, proč je stále potřeba o cystické fibróze mluvit.
Když se dnes podíváme na cystickou fibrózu, jaké časy vlastně pacienti zažívají?
To lze říct úplně jednoduše: bezpochyby lepší než před nějakými patnácti lety. Zažíváme výrazně lepší období, což je dané především jednou konkrétní léčbou – modulátorovou terapií. Ta dokázala neuvěřitelným způsobem zlepšit zdravotní stav většiny pacientů. Ale to slovo „většiny“ je důležité uvést. Znamená to totiž, že ne všech.
Proč ne všech?
Modulátorová léčba funguje tak, že opravuje nebo „moduluje“ chloridový kanálek, který je u cystické fibrózy poškozený. Jenže aby ho mohla opravit, musí v buňkách alespoň v nějaké podobě existovat, minimálně musí být přítomná bílkovina, ze které se kanálek skládá. Jsou však pacienti, u kterých se taková bílkovina netvoří vůbec. Není tedy co opravovat. Tito pacienti z léčby nemohou profitovat. Jejich situace se tím pádem příliš nemění a pořád vlastně žijí s klasickým obrazem cystické fibrózy, jak jsme ho znali před příchodem modulátorů.
To musí být strašně těžké.
Je. A nejen pro samotné pacienty. Těžké je to i pro ty, kteří léčbu mají a vědí, že jiní tu možnost nedostali. A samozřejmě i pro nás, kteří se o ně staráme. Proto také nemůžeme říct, že éra hledání léku na cystickou fibrózu skončila.
Máte pocit, že veřejnost dnes vnímá cystickou fibrózu jako „vyřešenou nemoc“?
Trochu ano. Když se objevila modulátorová léčba, společnost to oprávněně vnímala jako obrovský úspěch. Jenže zároveň vznikl dojem, že už není potřeba o nemoci tolik mluvit, tolik ji řešit a podporovat další výzkum. Nezainterovaný člověk nemůže postřehnout to, že stále máme minimálně deset procent pacientů, kterým nemůžeme nabídnout žádnou průlomovou léčbu. A že máme pacienty, kterým léčba výrazně pomáhá, ale nevyléčí je.
Ani u pacientů, kterým modulátory pomáhají, tedy nejde o úplné uzdravení.
Přesně tak. Je důležité zdůrazňovat to, že modulátory neznamenají vyléčení cystické fibrózy. U mnoha pacientů dramaticky ustoupí kašel, zahlenění, zlepší se jejich fyzická kondice a kvalita života. Někteří pacienti popisovali téměř šok z toho, jak rychlá a výrazná změna u nich po nasazení léčby nastala. Ale nemoc nezmizí. Navíc se objevují i nežádoucí účinky jako u každé léčby a nové neznámé v souvislosti s delší délkou života.
Jaké například?
Celoživotní terapie, která chválabohu významně prodlužuje věk pacientů, může přinášet i další možné komplikace, které jsme doposud z důvodu kratšího věku dožití v době před modulátory nemohli poznat. Jednou takovou oblastí je například otázka nádorů.
Jaké jsou nežádoucí účinky modulátorů?
Řešíme třeba možné zhoršení jaterních funkcí. Stále více se mluví i o psychických obtížích — nespavosti, zvýšené úzkosti, podrážděnosti nebo depresivních stavech.
To musí být obzvlášť složité u malých dětí.
Přesně tak. U dospělých pacientů byl efekt léčby často okamžitě viditelný. Oni už dobře znali svůj zdravotní stav a každodenní omezení vyplývající z cystické fibrózy, takže po nasazení léčby cítili obrovskou úlevu. Jenže malé děti mohou působit relativně zdravě ještě před tím, než se nemoc naplno projeví. A my rodičům přesto říkáme: začněte léčit co nejdříve.
Přestože dítě ještě vlastně nevypadá nemocně?
Ano. Protože smyslem léčby v nejmladším věku je předcházet nevratnému poškození orgánů. Pokud se časem z důvodu nemoci poškodí plicní tkáň, žádný lék už ji neopraví a nevrátí do původního stavu. Rodiče malých a naoko zdravých dětí ale zároveň vědí, že se mohou objevit nežádoucí účinky, a tak přemýšlejí: máme opravdu začít už teď?
Co jim říkáte?
Že čím dřív začneme, tím lépe. Klinické studie se dnes posouvají k stále nižším věkovým kategoriím právě proto, aby prokázaly ochranný efekt modulátorů před rozvojem nevratných změn.
Přesto se v klinických studiích pohybujete na území, kde zatím nikdo před vámi nebyl.
To je jistě pravda. Klinické studie jsou z toho důvodu samozřejmě velmi přísně kontrolované z hlediska bezpečnosti a z hlediska sledování účinnosti jim předchází obrovské množství laboratorních testů i zkoušek na tkáňových modelech. Musíme ovšem přiznat, že výsledek časově omezené klinické studie nikdy nedokáže říct, jak přesně z pohledu účinku i bezpečnosti si bude léčba stát za dvacet nebo třicet let. Na druhou stranu medicína nemůže čekat desítky let na vyhodnocení dlouhodobé terapie. Musí reagovat co nejlépe na situaci, kterou máme před sebou a na kterou potřebujeme regovat právě teď.
Mluvíte o léčbě, kterou budou pacienti užívat celý život.
Je to tak. A jak jsem zmínil, nevíme, jak bude organismus reagovat na léčbu po desítkách let. Já osobně se tolik nebojím hromadění nežádoucích účinků. Spíše přemýšlím nad tím, zda časem nemůže dojít ke snížení účinnosti léčby. I proto je důležité pokračovat ve výzkumu dál.
Už dnes přichází další generace modulátorů.
Ano. Nový lék Alyftrek naznačuje v některých parametrech jako je například potní test ještě vyšší účinnost než současné Kaftrio. Doufáme, že se v roce 2026 podaří stanovit úhradu a začneme pacienty postupně převádět z jedné léčby na druhou.
Ani Alyftrek ale nepomůže pacientům, kteří žádný chloridový kanálek nevytvářejí.
Bohužel ne. Pořád jde o modulátorovou léčbu. Pokud pacient žádnou bílkovinu netvoří, nemáme na co působit.
Kam tedy podle vás směřuje budoucnost léčby?
K terapiím, které nebudou cílit jen na bílkovinu chloridového kanálku, ale přímo na genetickou informaci, takzvaně tedy půjdou po samotné mutaci. Dnes ještě pořád opravujeme důsledek chyby v genu. Potřebujeme se vrátit o jeden krok nazpět ještě před tuto fázi. K bodu, proč vlastně chybná bílkovina vzniká anebo proč vůbec nevzniká. To je podle mě skutečná budoucnost léčby cystické fibrózy.
Vnímáte v tomhle směru jako pomoc i umělou inteligenci?
Jsem si jistý, že je pro vývoj nových léků využívána, i když já sám se na tomto poli nepohybuju. Dnes už se dá spousta věcí modelovat a simulovat, a tak například trojrozměrná struktura chloridového kanálku, do které se promítají jednotlivé mutace, určitě napomáhá k hledání molekul, které by podle jednoduchého pravidla zámku a klíče byly co nejektivnější. Věřím, že právě tady může umělá inteligence výrazně pomoci.
Velkým tématem je i financování léčby.
Ano. Dnes máme v ČR obrovské štěstí, že diagnóza cystické fibrózy má vlastní vyhrazený rozpočet určený přímo na modulátorovou léčbu. Jenže zároveň existuje hrozba, že se úhrada za centrovou péči spojí a tudíž všechny velmi drahé léky pro vzácná onemocnění budou čerpat z jednoho balíku. V takovém případě by si jednotlivé diagnózy začaly konkurovat a ekonomické hledisko by mohlo přebít to odborné.
To zní jako ne příliš praktické řešení a vlastně hodně znepokojující.
Pochopitelně z toho mám smíšené pocity. Léčba jednotlivých nemocí si přece nemůže vzájemně konkurovat kvůli ceně, na druhou stranu zdravotnický rozpočet není bezedný. S touto realitou se musí pracovat a velmi zodpovědně posuzovat to, která léčba bude ze zdravotního pojištění hrazena na základě jakých argumentů. Na to existuje propracovaný model se zkratkou HTA a ČR se ho minimálně v oblasti vzácných nemocí učí využívat.
Jakou roli v budoucnosti léčby cystické fibrózy a situace pacientů hraje z vašeho pohledu Klub cystické fibrózy?
Všeobecně jsou pacientské organizace vnímány jako zásadní partner pro výzkum a vývoj nových terapií. Dnes už automaticky mají svého zástupce v nejrůznějších organizacích, a tak například u CF na evropské úrovni je zástupce v pracovní skupině pro recenzi protokolů klinických studií. Účastní se diskuse, čemu ve výzkumu dávat prioritu, jak nejlépe poznávat účinek nového léku například z pohledu subjektivních pocitů pacienta. U nás jsme s Klubem prakticky v denním kontaktu. Probíráme klinické studie a především pak společně se zasazujeme o to, aby schválená léčba byla co nejdříve v ČR dostupná.
Za svou práci jste získal i významné ocenění za evropský projekt spolupráce center cystické fibrózy. Jak funguje?
Vznikl na základě jednoduché myšlenky: propojit zkušená evropská centra CF s těmi, která nejsou tak dobrá třeba proto, že mají horší podmínky pro svůj rozvoj. Vytvořili jsme systém partnerství mezi dvěma centry, kdy to excelentní většinou pochází ze západní Evropy a to rozvíjející se leží ve východní Evropě. Když potřebuje východoevropské centrum pomoct, má k dispozici svého zkušenějšího „mentora“, konkrétní kolegy, na které se může obrátit. Cíl je prostý: dostat péči o pacienty s cystickou fibrózou na nejlepší možnou úroveň všude v Evropě.
Co to znamená v praxi?
Někde chybí fyzioterapeut. Jinde neumějí správně provádět potní testy. Někde je problém přesvědčit vedení nemocnice nebo ministerstvo zdravotnictví, aby podpořilo moderní léčbu. A právě tam pomáhá osobní kontakt, zkušenost a důvěra. Dnes už máme v projektu zapojených 28 center ze 13 zemí východní Evropy, která mají své “CF centrum-učitele”
Existují dnes ještě místa na světě, kde pacienti ani nevědí, že mají cystickou fibrózu?
Existují. Dlouho se cystická fibróza považovala hlavně za nemoc bílé populace, ale dnes víme, že je celosvětová. Velkou neznámou je například Asie. Objevují se tam jiné genetické mutace než ty, na které obvykle cílí běžná genetická diagnostika CF. Spolu s nízkým povědomím o nemoci to znamená, že mnoho pacientů pravděpodobně zůstává nediagnostikovaných a umírá časně v dětském věku. I proto má smysl mezinárodní spolupráci rozšiřovat dál do dalších regionů za hranice Evropy a Severní Ameriky.
Vy jste profesně samozřejmě ještě zažil dobu před modulátorovou léčbou.
Jako student medicíny jsem zažil šestnáctiletou dívku v terminálním stadiu cystické fibrózy. Dusila se a lékaři nám tehdy říkali: „Tady už nedokážeme pomoct.“ To byl pro mě strašlivě silný moment. Po škole jsem se začal věnovat mikrobiologii u cystické fibrózy a konkrétně epidemii infekce, kterou způsobila velmi nebezpečná bakterie Burkholderia cepacia. Abychom zabránili jejímu dalšími šíření mezi pacienty, zavedli jsme důslednou separaci pacientů a další postupy, vedoucí k prevenci infekcí. O nějakých deset let později se objevil první modulátorový lék a já jsem najednou viděl, jak pacient s cystickou fibrózou může doslova rozkvést před očima.
V jednom rozhovoru jste označil cystickou fibrózu za svou „profesní lásku“. Věříte, že se jednou podaří nemoc skutečně vyléčit?
Věřím tomu. Paní docentka Věra Vávrová, úžasná dáma a velká odbornice, která se cystické fibróze věnovala už v šedesátých letech, často vzpomíná, jak tehdy prakticky neměla pacientům co nabídnout. Pro ni byly modulátory obrovskou satisfakcí a krásným milníkem celoživotní práce. Já doufám, že zažijeme ještě další velký posun. Že přijde další „bomba“, která nás posune o další velký krok blíže ke skutečnému vyléčení. A že si jednou řekneme, máme vyhráno.
